2型炎症皮肤病临床研究与均质化诊疗项目

欢迎注册申请2型炎症皮肤病临床研究与均质化诊疗项目，请按要求填写注册申请信息并点击提交，中心执行委员会会对您提交的材料进行审核，审核通过后即可启动中心建设。

基本信息

*医院名称：

请输入医疗机构执业许可证名称,名称不得超过40个字符

*法人代表：

*医院等级：

*选择省份：

*详细地址：

*医院床位数：

*医院员工数：

*皮肤科员工数：

*皮肤科床位数：

医院网址：

*2型炎症皮肤病患者月均门诊量：

*独立皮肤科门诊：

是

否

*有2型炎症皮肤病规范化诊疗团队：

是

否

*有生物制剂治疗2型炎症皮肤病使用经验：

是

否

请填写管理负责人信息

*管理负责人：

*职务：

*手机：

*邮箱：

请填写联络人信息

*联络人：

*职务：

*手机号：

*验证码：

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*与国家皮肤与免疫临床医学研究中心签订的伦理联盟协议：

协议模板

请上传医院盖章签字协议扫描件，待审核通过后请将一式四份的原件快递到：北京市朝阳区朝外SOHO A座 1607B 收件人：张老师 15652609969

【完整版pdf】

*医院盖章承诺函：

承诺函模板

请上传医院盖章签字的承诺函扫描件【完整版pdf】

*三级公立医院证明：

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