2型炎症皮肤病规范化诊疗与临床研究协作项目

欢迎注册申请2型炎症皮肤病规范化诊疗与临床研究协作项目（慢性荨麻疹），请按要求填写注册申请信息并点击提交，中心执行委员会会对您提交的材料进行审核，审核通过后即可启动中心建设。

基本信息

*医院名称：

请输入医疗机构执业许可证名称,名称不得超过40个字符

*法人代表：

*医院等级：

*选择省份：

*详细地址：

*医院床位数：

*医院员工数：

*皮肤科员工数：

*皮肤科床位数：

医院网址：

*慢性荨麻疹患者月均门诊量：

*独立皮肤科门诊：

是

否

*有慢性荨麻规范化诊疗团队，能够有专人负责项目适宜：

是

否

请填写联络人信息

*联络人：

*职务：

*手机号：

*验证码：

*邮箱：

请上传相关资料

*与皮肤病与性病国家临床医学研究中心签订的伦理审查结果互认协议：

协议模板

请上传医院盖章签字协议扫描件，待审核通过后请将一式四份的原件快递到：北京市朝阳区朝外SOHO A座 1607B 收件人：张老师 15652609969
注意：已进入皮炎湿疹的单位，无需重复签订伦理联盟，但需要签署承诺函并上传网站（无需邮寄）

*医院盖章承诺函：

承诺函模板

请上传医院盖章签字的承诺函扫描件

*三级公立医院证明：

我已阅读如下相关条款